Debate sobre mecanismos financeiros de produtos com coparticipação e franquia

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou nessa segunda-feira (20/03), na Confederação Nacional do Comércio, no Rio de Janeiro, audiência pública para debater a resolução normativa que visa criar mecanismos financeiros de regulação que podem ser utilizados pelas operadoras de planos de saúde em seus produtos disponibilizados no mercado. O evento contou com a presença de entidades do setor e beneficiários, que durante o debate discutiram a proposta, a qual define e determina regras como o percentual máximo de coparticipação a ser cobrado sobre os valores dos procedimentos e a obrigação das operadoras a disponibilizarem informações para orientar o beneficiário antes, durante e depois da contratação de um plano. O Grupo Case esteve presente e disponibiliza agora um overview do que foi tratado durante a Audiência.

De acordo com a diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha Oliveira, as regras precisam ser mais claras e acessíveis ao beneficiário para manter a previsibilidade de gastos. Segundo dados apresentados durante audiência, 25 milhões de pessoas estão dentro destas modalidades de plano de saúde. “Hoje no mercado, 33% dos planos de saúde comercializados utilizam esses mecanismos e 50% dos beneficiários têm planos com coparticipação ou franquia. Porém, as regras que regem o assunto, editadas ainda antes da criação da ANS, são pouco claras e específicas. A definição destas regras vai trazer mais transparência e segurança aos consumidores”, explicou a diretora.

A resolução é fruto de um debate da ANS com a sociedade, que está em discussão desde 2010. Porém, só em julho de 2016 foi aberto o Grupo Técnico para tratar do projeto. Na norma atual – CONSU nº 8 – , por exemplo, não há limite expresso para coparticipação, restrição para cobrança em procedimentos preventivos e crônicos e regulamentação sobre transparência da informação na compra e na utilização. A comercialização de produtos com coparticipação ou franquia é mais uma opção de produto para as operadoras, não sendo, portanto, obrigatória.

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Fonte: Ilustração ANS; resolução atual e modelo de proposta.

Entenda a proposta

As operadoras de planos de saúde que optarem por utilizar um desses mecanismos serão obrigadas a disponibilizar simulações aos beneficiários, antes da contratação e ao usarem o plano, possibilitando uma base do valor que terão de custear na hipótese de utilização, quanto vão arcar conforme o prestador e o que irá diminuir na sua mensalidade.

Fonte: Ilustração ANS; simuladores de utilização.

No mecanismo de coparticipação, o valor da mensalidade deverá ser menor. Na proposta que está em elaboração, o percentual máximo de coparticipação a ser cobrado não poderá ultrapassar 40% do valor do procedimento. Atualmente, não existe um teto estabelecido. Já no caso da franquia, que é uma modalidade mais complexa, foram constituídas três opções: franquia acumulada, franquia por evento/grupo de eventos e franquia limitada.

 

De acordo com as regras de uso da normativa, não será permitida a incidência de franquia e de coparticipação em um mesmo procedimento. Também estão explícitos na proposta os procedimentos sobre os quais não poderão incidir esses tipos de mecanismos, como por exemplo:

  • Nas quatro primeiras consultas realizadas com médicos generalistas, a cada 12 meses:

–  Pediatria;

– Clínica geral;

– Médico de família;

– Geriatria e ginecologia.

  • Nos exames preventivos:

– Mamografia (mulheres de 40 a 69 anos) – um exame a cada dois anos;

– Citologia oncótica cérvico-uterina (mulheres de 21 a 65 anos) – um exame por ano;

– Sangue oculto nas fezes (adultos de 50 a 75 anos) – um exame ao ano e repetição acaso;

–  Colonoscopia (em adultos de 50 a 75 anos);

– Glicemia de jejum (acima 50 anos) – um exame ao ano para pacientes;

– Hemoglobina glicada para pacientes diabéticos – dois exames ao ano;

– Lipidograma (homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos) – um exame por ano;

– Teste HIV e síflis em pacientes com vida sexual ativa – o máximo um exame por ano.

  • Nos tratamentos crônicos em geral, entendendo-se estes por:

– Hemodiálise (TRS);

– Radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, imunobiológicos para doenças definidas nas DUTs.

  • Nos exames de pré-natal:

– Sorologia para sífilis, hepatites e HIV;

– Ferro sérico;

– Citologia cérvico-uterina;

– Cultura de urina;

– Tipagem sanguínea (ABO) e RH;

– Toxoplasmose;

– EAS;

– Glicemia de jejum;

– Teste de COMBS direto;

– Ultrassonografia – pelo menos três (um por volta da 11ª semana, outro por volta da 18ª semana e um terceiro entre a 34ª e 37ª semanas de gestação);

–  Consultas de obstetrícia – pelo menos 10.

A proposta para consulta pública ficará disponível por 30 dias, a partir do dia 23/03, no site da ANS, além de todas as informações relativas às discussões feitas pelo Grupo Técnico e materiais complementares.

 

Fonte: Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) –  http://www.ans.gov.br/.